En el post de la semana pasada hicimos referencia a un interesante estudio observacional, en que se comparaban los pacientes con FA tratados con una cumarina que habían sufrido un ictus y continuaban con el tratamiento, con los que se les cambiaban a dabigatrán y sus interesantes conclusiones, la más importante -a nuestro juicio- es que no parece que dicho cambio represente ventaja alguna en términos clínicos.
Esta semana, el BMJ ha publicado dos estudios más, así mismo de carácter observacional, sobre las hemorragias gastrointestinales asociadas al uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán) en comparación con warfarina, en pacientes con/sin FA. Así que pasamos a resumir su contenido y ver qué enseñanzas podemos extraer de sus resultado para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Comenzamos…
Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study: estudio retrospectivo de cohortes realizado con pacientes que iniciaron el tratamiento con dabigatrán, rivaroxabán y warfarina entre el 1 de noviembre de 2010 y el 30 de septiembre de 2013 (n=92.816) que tuvo como objetivo determinar en la práctica clínica el riesgo de hemorragia gastrointestinal asociado al uso de los NACO mencionados, en comparación con la cumarina, para lo cual se utilizó la información contenida en una base de datos con pacientes con/sin FA, con seguro privado o Medicare. Como variables de resultado se utilizaron las tasas de incidencia (eventos/100 pacientes-año) y el emparejamiento por puntuajes de propensión. El estudio fue financiado por la Mayo Clinic Robert D y Patricia E Kern Center for the Science of Health Care Delivery y sus resultados, fueron los siguientes:
Con estos resultados, los autores concluyen que el riesgo de hemorragia gastrointestinal con los NACO fue similar al de warfarina. No obstante, se debe ser cauto al prescribirlos en ancianos, particularmente a los mayores de 75 años.
Risk of gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants: population based retrospective cohort study: estudio retrospectivo de cohortes realizado utilizando la información de una base de datos administrativa norteamericana entre el 1 de octubre de 2010 y el 31 de marzo de 2012 con el objetivo de determinar en el mundo real la seguridad de dabigatrán o rivaroxabán en comparación con warfarina (n=46.163) en relación a las hemorragias gastrointestinales. La variable de resultado utilizada fue el tiempo hasta el evento. Las HR se obtuvieron a partir de los modelos de riesgo proporcional de Cox con emparejamiento por puntuajes de propensión. El estudio, financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute, tuvo los siguientes resultados:
La conclusión de los autores es que aunque las tasas de hemorragias gastrointestinales parecer ser similares en la población del estudio, no podemos descartar un 50% de incremento del riesgo de sufrir dicho evento con dabigatrán, comparado con warfarina y más del doble con rivaroxabán en comparación con ésta.
Comentario: de los 2 estudios de hoy y siguiendo la estela del editorial que los acompaña, sacamos las siguientes conclusiones de interés para la práctica clínica:
♦ El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumentó significativamente con la edad con dabigatrán y rivaroxabán en comparación con warfarina. A partir de los 75 años, dicho riesgo excedió al de la cumarina en los pacientes con co/sin FA tratados con rivaroxabán, mientras que en los tratados con dabigatrán sólo ocurrió en los pacientes con FA (si bien esto pudo deberse a la escasez de integrantes esta cohorte).
♦ Aunque parece que las conclusiones de ambos estudios son contradictorias, en el segundo de ellos, los intervalos de confianza son tan amplios que no podemos descartar que los NACO se asocien a un mayor riesgo que warfarina. En el caso de dabigatrán, es importante tener en cuenta la dosis, como ya nos advirtieron en su momento los resultados del RE-LY (que aquí comentamos) en el sentido de que la más alta (la que se utiliza en Estados Unidos, pues allí no disponen de la dosis de 110 mg) se asocia a un riesgo de hemorragia gastrointestinal un 50% mayor que warfarina
♦ Los pacientes con FA tienen, por lo general, una edad más avanzada que los que sufren un TEV. Y en los ensayos realizados con NACO en esta patología no se han observado diferencias clínicamente relevantes en esta variable de resultado, lo que apunta a que las diferencias podrían deberse a causas farmacocinéticas.
♦ Llegados a este punto, quizás sea importante disponer de una prueba que permita hacer un seguimiento del tratamiento con los NACO (que sepamos, aún sin antídoto) y facilitar la elección de la dosis, aunque al parecer -hoy por hoy- estamos lejos de disponer de un estándar para ello.
Concluimos por hoy recordando que los estudios observacionales tienen limitaciones inherentes a su diseño y no demuestran causalidad, aunque son básicos para generar hipótesis que luego habrán de ser contrastadas en ensayos clínicos ad hoc. Mientras llegan -si es que llegan- tenemos claro que los NACO suponen una magnífica oportunidad de tratamiento para los pacientes que, por cualquier causa, no pueden tomar cumarinas. No obstante, la realidad va dejando poco a poco atrás los cantos de sirena promocionales que nos aseguraban que, por fin, disponíamos de fármacos tan eficaces como éstas, al menos tan seguros, libres del engorro de interacciones de todo tipo y el yugo de la monitorización.
Lejos de toda la parafernalia propagandística, los estudios de hoy nos invitan a ser muy prudentes en el uso de los NACO, particularmente con los pacientes ancianos con FA (que son la parte del león) en los que las cumarinas, -si pueden tomarlas y a la espera de conocer en profundidad el perfil de seguridad de aquéllos- nos siguen pareciendo una adecuada primera opción de tratamiento.
